『総合社会保障』３月号
「ニュー・ヨーロッパへの新展開−−変貌するヨーロッパの雇用・社会政策」
連載第８回
ＥＵ市場統合と医療政策の課題
衆議院厚生労働調査室
次席調査員 濱口桂一郎
はじめに
筆者はかつてＥＵの雇用・社会保障政策について、自由主義対社会民主主義の対立軸と加盟国の主権維持対ＥＵの権限拡大の対立軸の絡み合いと説明したことがある*1。労働者保護や環境規制といった分野では、ドロール対サッチャーの対立に見られるように、ヨーロッパレベルで社会民主主義的な政策攻勢が掛けられ、これに対して自由主義勢力が加盟国レベルの自由を擁護しようと対抗するが、他の分野ではヨーロッパレベルで規制緩和や競争の促進といった自由主義的な政策が展開され、社会民主主義勢力は各国レベルで構築されてきた規制を維持しようとする。この図式でいえば、社会保障政策の中でも特に医療政策は、それがすぐれて連帯に基づく社会政策であると同時に、市場を通じたサービスの向上を目指す競争政策でもあるということから、この両者が深く絡み合う領域である。
振り返ってみれば、今日わが国が直面している医療制度改革の問題も、社会政策としての医療保険改革と競争政策としての医療規制改革の議論が入り交じり、複雑な様相を呈しているが、ＥＵがいかなる方向を目指そうとしているかを知ることは、わが国の改革論議にも大きな示唆を与えることになると思われる。
ＥＵレベルの政策インバランス
ＥＵ諸国は現代の福祉国家を構築してきた諸国である。医療についても、具体的な制度設計はさまざまに異なっているが、共通の理念、すなわち社会連帯と普遍的な適用というモデルに基づいていることに変わりはない。この「欧州社会モデル」は、富める者から貧しき者へ、健康な者から病気の者へ、若者から高齢者へ、単身者から家族持ちへ、労働者から不就業者へ、という多面的な移転の複合的システムということができよう。このモデルはＥＵ市民から圧倒的に支持されている*2。医療を市場に委ねることはできないという合意があるからこそ、これに各加盟国がそれぞれの制度設計と運営を通じて介入することを前提として、ＥＵ条約上医療は加盟国の主権に属すると明記されているのである。
しかしながら、皮肉なことに、これで制限されるのはＥＵレベルの医療政策なのであって、ＥＵレベルの競争政策ではない。ヒト、モノ、サービスの自由移動によるＥＵ共通市場の形成は、ＥＵ条約上に高らかに唱われた大目的である。そして、医師や患者もこの自由移動すべきヒトであり、医薬品、医療器具もこの自由移動すべきモノであり、医療サービスやそれを賄う保険サービスもこの自由移動すべきサービスに当たる。かくして、ＥＵレベルの医療政策は不在のまま、自由市場主義が医療分野に適用されてしまう可能性が出てくる。
もっとも、これまでこの問題はあまり表面化することはなかった。ＥＵの立法行政担当者たちは、社会政策の原理に矛盾するような立法をあえてしようとはしてこなかったからである。しかし、司法府は違う。ＥＵの司法府たる欧州司法裁判所は、ＥＵ条約、規則、指令といったＥＵ法令にのみ従って判断を下すべき責務がある。ここにおいて、ＥＵレベルにおける政策インバランスが致命的な効果を及ぼすことになる。
例えば、雇用労働分野のようにＥＵレベルに規制原理が確立されている分野であれば、欧州司法裁はそれに基づいて判断を下すであろう。そして、断固たるＥＵ権限拡大派である欧州司法裁は、国内法の権限を主張する自由市場派を蹴散らしてＥＵ労働法を最大限拡大解釈してきた。しかし、医療分野においてはＥＵレベルの社会政策が存在しないのであるから、方向性は全く逆となる。断固たるＥＵ権限拡大派である欧州司法裁は、ここでは国内法の権限を主張する社会民主派を蹴散らしてＥＵ競争法を最大限拡大解釈する方向へ走っていくのである。
患者の自由移動と医療保険制度
ヒトの自由移動を定める条約の規定を実施するため、２つのＥＵ規則(1408/71,574/72)が制定施行されている。これは給付算定基礎期間と国内居住者への給付について各国社会保障制度の調整措置をとることを規定しており、無差別の原則、居住国の制度の適用の原則、通算の原則、国外継続支給の原則という４つの原則を立てている。規則1408/71の第２２条１項は、緊急の場合を除き国外治療について事前承認制をとることを認めている。
問題はルクセンブルクの医療保険に加入する２人、コール氏とデッカー氏をめぐって起きた。コール氏は他国で眼鏡を買い、デッカー氏はドイツで歯の治療を受け、その費用償還をルクセンブルクの医療保険基金に求めたが、緊急性がなく国内でも購入できたとして拒否された*3。二人は条約違反だとして訴えを起こした。欧州司法裁判所は１９９８年４月、ルクセンブルク政府の主張を退け、事前承認制度は上記ヒトの自由移動の規則には反しないが、サービスの自由移動の原則に反するとして、２人を勝訴させたのである*4。
もっとも、この判決が直接影響するのはルクセンブルク、ベルギー、フランスのようにいったん医療機関に全額支払って保険者から償還するというシステムを採用している国に限られる、と思われた。ところが、２００１年７月のスミッツ夫人、ペールボームス氏の判決では、実物給付制をとるオランダでも上の原理が適用されるという判断が下された*5。ペールボーム氏は交通事故で意識不明になり、オーストリアで集中神経刺激治療を受けて回復したのであるが、この治療法はオランダでは若者に対してだけ実験治療として行われていたのである。この趣旨はその後も累次の判決で確認されている。
これら社会保障制度にサービスの自由移動の原理を認めた判決のインパクトは国内的にも大きなものがある。いくらでも自由に国外で治療を受けられて費用は自国の社会保険から出るのであれば、各国にとって医療費抑制や医療水準確保の手段は失われることになる。また、国外に治療に行けるのはより豊かな人々であろうから、医療政策の目的である公平の原理も危機にさらされる。こういった問題を真に解決するには、医療政策を加盟国の主権に閉じこめることなく、ＥＵレベルの医療政策を確立するしかないであろう。
民間医療保険の問題
保険サービスは金融サービスの一つである。その自由移動は条約の大原則であり、保険業に関する指令でも金融当局によりそのソルベンシーを監督、保証することが規定されている。しかし、保険商品の価格や条件を実質的に規制することはもはや許されない。しかしながら、民間医療保険の価格や条件は直ちに社会保障たる医療保険に影響を及ぼす。保険医療の価格設定による医療政策の余地が狭まるのである。ここでも再び、医療政策は加盟国の主権であってＥＵレベルの権限ではないため、ＥＵレベルでは民間医療保険についてはもっぱら金融市場政策としてしか扱われることはない。
この問題については欧州議会もその発意による決議を行っており、これ以上詳説はしないが大きな広がりをもった問題である。
医療職の自由移動
ヒトの自由移動は条約に明記された大原則であり、そのために医師を始め各種職業資格について指令により相互承認制度が定められている。しかし、医療職の職業資格をどうするかは医療政策の問題でもある。近年一旦資格を取得すれば一生従事できるのではなく、期限付きとして継続教育を受けることを条件に更新するという仕組みを導入する国が増加している。しかし、それを受けないと一生従事できる国の医師資格を認めないとすると自由移動の原則に反するし、認めると更新制度が空洞化してしまう。詳説はしないが大きな問題である。
医薬品と医療器具
医薬品や医療器具はいうまでもなくモノの自由移動の対象である。しかし同時にこれらを保険の対象に認めるか、またその価格設定をどうするかは各国の医療保険制度の根幹に位置する。上で述べた患者の自由移動の裏側の問題である。また、この関連で医薬品や医療器具の消費者への直接宣伝を認めるべきかという問題もある。医療政策の観点からは好ましくないが、認めなければ自由移動の障壁となる。
ベルギー議長国主催会議の議論
以上略述してきた諸問題を集中的に取り上げたのが、ベルギー議長国が昨年１１月１９日にブリュッセルで開催した会議であった。本連載でも毎回見てきたように、昨年後半の議長国ベルギーのヴァンデンブルック社会相はＥＵ社会政策の方向付けをするべく毎月のようにＥＵレベルの会議を開いた。その最後を飾るのがこの医療問題に関する会議である。
この会議に提出された大部の報告書*6は上に上げた諸問題を詳細に分析し、結論として、ＥＵレベルの医療政策の確立を求め、そのために条約上に明確な規定をおくべきだと主張している。医療の経済的側面、すなわちヒト、モノ、サービスの自由移動や競争政策は条約や規則、指令といった法令に明記され、欧州司法裁判所の判決として確立しているにもかかわらず、それ以上に重要な医療の社会的側面は条約上にきちんと明記されず、欧州司法裁判所の判断のよりどころとなり得ていない。各国の医療制度はさまざまであり、それゆえにＥＵレベルの一律の規制を受けたくないという各国の意図は、かえって各国共通の医療制度を支える考え方−「欧州社会モデル」を掘り崩すことになりかねないというのである。
ＥＵレベルにおける現実の動き
本連載では、ＥＵレベルにおける雇用・社会政策の動きをフォローしてきたが、時系列的に見れば、各国の主権からＥＵレベルでの政策形成への移行は、狭義の労働問題→雇用問題→貧困と社会的排除の問題→年金問題→医療問題とあたかも雁が飛ぶように順次新たな領域を加えていきつつあるように見える。社会政策の中でもっとも各国の主権に守られていると思われていた医療政策が、ＥＵレベルの社会政策ではなくＥＵレベルの競争政策によってこじ開けられようとし、それを防ぐためにはこれまでタブーであったＥＵレベルの医療政策に踏み込まなければならなくなってきたわけである。
これはもはや会議の議論にとどまるものではない。昨年から現実にＥＵレベルで社会政策の観点からの医療政策を探る動きが始まっているのである。２００１年６月のヨーテボリ欧州理事会（サミット）では、閣僚理事会に対して「開かれた協調手法に従い、社会保護委員会と経済政策委員会の合同報告に基づいて、２００２年春の欧州理事会に、医療と介護の分野における指針に関する進捗状況報告を準備すること。この作業の結果は包括的経済政策指針に統合される。」と指示しており、上の会議もその準備作業の一貫として企画されたものである。
２００２年春の欧州理事会とは、３月１５，１６日に予定されているバルセロナ欧州理事会のことである。このバルセロナ・サミットの結論文書が、ＥＵレベルの医療政策の出発点として位置づけられることになるであろう。そして、現在雇用戦略については５巡目に入り、貧困と社会的排除については２巡目を迎えようとしているところであり、年金については１巡目のさなかにあるわけであるが、医療についてもいよいよ１巡目のスタートを切ろうとしているのである。
本稿執筆時点ではまだ、進捗状況報告はもとよりその基礎となるべき社会保護委員会と経済政策委員会の合同報告書も公表されていない。ただ、そのまた基礎となるべき文書が欧州委員会から公表されている。２００１年１２月５日付で公表された「医療と介護の未来：アクセス可能性、質及び財政的持続可能性を保証する」と題するコミュニケーション(COM(2001)723)である。本稿では以下この文書の内容を解説して一応の区切りとしたい。
医療と介護の未来
本文書は、ＥＵ諸国が直面している共通の問題として、人口の高齢化が医療制度や医療費に与える影響、新技術や治療法の発展、そして生活水準の向上の３つを挙げる。そして、各国の医療制度の多様性は大きいとしながらも、ＥＵレベルの政策が貢献できる余地は大きいとする。その上で、本文書は長期的な医療制度の目標として次の３つを挙げるのである。
第１はアクセス可能性である。医療へのアクセスは２０００年末に採択されたＥＵ基本権憲章でも基本的人権として唱われている。ここで欧州委員会が指摘するのは社会的地位と健康の関係であり、特に不利益を被っている集団や最貧困層の医療へのアクセスの問題が提起される。これは現在進行中の貧困と社会的排除との戦いの戦略における重要な論点でもある。
第２は医療の質である。公的医療保険で賄われるコストの大部分は医療の質には二次的な重要性しかおいていない。しかし、情報の発達や、域内市場の影響や移動の増大によって、この質の問題は国境を超えて重要性を持ち始めていると指摘している。
第３は財政的持続可能性である。医療費の増大傾向をくい止めるために、これまでとられてきた方策は、@需要の規制：税金や保険料の引き上げ、自己負担率の引き上げ、A供給の規制：マクロ的予算上限の設定、ミクロ的競争の導入、であるが、これらが医療の質を落とすことなく実施されるために経験交流が必要であるとしている。
総じてあまり本質に迫るというよりは表面をなぞっただけという印象の文書であるが、ベルギー主催会議の報告書なども踏まえて、今後ＥＵの医療政策がどのような形を取っていくことになるのか、我々としても大変興味深いところである。
最後に
今まで述べてきたように、ＥＵの雇用社会政策、特に貧困と社会的排除との戦い、年金制度改革、医療制度改革などこれまでＥＵの権限外であった分野における近年の政策展開はめざましいものがある。２００２年はこれら諸分野においてもさらに大きな進展が予想される年でもある。筆者としては社会保障改革のさなかにある日本の社会保障関係者の方々に、バランスのとれた判断の材料を提供するという観点からも、さらに多くのＥＵの情報を提供していきたいと念じていた。
残念ながら、本誌は諸般の事情から突然の休刊を迎えることになり、本連載も中断のやむなきに至ったが、またどこかでＥＵの動向をお話しする機会もあると信じて、ここで筆を置くことにする。