　去る3月28日に厚生労働省医政局の「医師の働き方改革に関する検討会」（学識および実務経験者22名、座長：岩村正彦）はようやく報告書を取りまとめ、医師の労働時間の上限規制の具体案を提示しました。それは、先週施行された2018年改正による労働基準法の一般規制に比べると、かなり隔絶したレベルの長時間労働を許容するものになっています。

　この問題はそもそも、2018年改正に向けた2017年3月の働き方改革実行計画に、突然医師に関する記述が入り込んできたことに端を発しています。もともと労働基準法上や時間外労働の限度基準告示に医師の労働時間について特例があったわけではありませんが、「時間外労働規制の対象とするが、医師法に基づく応召義務等の特殊性を踏まえた対応が必要」とされた上で、「具体的には、改正法の施行期日の5年後を目途に規制を適用することとし、医療界の参加の下で検討の場を設け」「2年後を目途に規制の具体的な在り方、労働時間の短縮策等について検討」するとされたのです。

　その背景には、医師の宿直勤務を労働基準法施行規則23条の宿日直で長年対応してきたことがあります。医療法16条は「医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿直させなければならない」と規定していますが、それが直ちに労基法上の宿日直になるわけではありません。これは労基法41条3号の監視・断続労働を受けたもので、1948年の通達（基収855）以来、かなり厳格な宿日直の許可基準が示されてきています。しかし、現実には到底監視断続的と言えないような勤務実態があり、近年裁判所の判決や労基署の監督によってようやく問題視されるようになってきたのです。

　2018年2月、同検討会は「中間的な論点整理」と「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組」を取りまとめました。前者はまず、なぜ今医師の働き方改革が必要なのかを確認した上で、医師の勤務実態の分析状況、勤務環境改善に関する取組の現状、経営管理の観点、時間外労働規制の在り方、関係者の役割等に関する論点を示しています。後者は、「医師の時間外労働規制の施行を待たずとも、勤務医を雇用する個々の医療機関が自らの状況を踏まえ、できることから自主的な取組を進めることが重要」とされたことから、個々の医療機関で取り組むべき項目を挙げています。具体的には、医師の労働時間管理の適正化、36協定の自己点検、既存の産業保健の仕組みの活用、タスク・シフティング（業務の移管）の推進、女性医師等に対する支援、医療機関の状況に応じた医師の労働時間短縮に向けた取組等です。

　同検討会は同年7月に再開され、ようやく去る2019年3月に報告書をとりまとめました。そこでは、改正法施行5年後の2024年度から診療従事勤務医に適用される水準として、臨時的な必要がある場合の上限時間は休日労働を含めて年960時間以下、単月100時間未満とされています。これは一般労働者の2～6カ月平均80時間以下を年間化した数値ですが、年間6カ月以内という限定はありません。しかし、これだけでは地域医療体制を確保できないという観点から、経過措置として地域医療確保暫定特例水準を設け、年間1860時間という極めて長時間の上限を設定しました。この特例水準は2035年度末には解消する予定です。

　併せて追加的健康確保措置として、当直明けの連続勤務は（宿日直許可を受けている労働密度がまばらの場合を除き）前日の勤務開始から28時間までとする連続勤務時間制限、当直および当直明けの日を除き、24時間の中で通常の日勤後の次の勤務までに9時間のインターバルを確保すること、これらが実施できなかった場合にはなるべく早く代償休息を取得することが求められています。ただし、特例水準の対象でない一般の勤務医については努力義務です。言い換えれば、特例水準の対象者の場合は、これら28時間の連続勤務制限と9時間のインターバルが義務としてかかります。さらに、上記の単月100時間未満という上限を超える条件として、面接指導が義務づけられています。

　一方、一定の期間集中的に技能向上のための診療を必要とする医師（＝研修医）については、当面上記特例水準、すなわち年間1860時間、単月100時間未満を上限としつつ、将来に向けて削減を図るとしています。これに当たるのは、初期・後期研修医が研修プログラムに沿って基礎的な技能や能力を取得する場合と、医籍登録後の臨床従事6年目以降の者が、高度技能の育成が公益上必要な分野について特定の医療機関で診療に従事する場合です。

　なおこれと併せて注目しておく必要があるのは、報告書の中で「医師等の当直のうち、断続的な宿直として労働時間等の規制が適用されないものに係る労働基準監督署長の許可基準については、現状を踏まえて実効あるものとする必要がある。具体的には、当該許可基準における夜間に従事する業務の例示等について、現代の医療現場の実態と宿日直許可の趣旨を踏まえて現代化する必要がある」と書かれていることです。医師の長時間労働が注目されるきっかけになった宿日直の許可基準を医師についてだけ若干緩和しようとするもので、「許可対象である『特殊の措置を必要としない軽度の、又は短時間の業務』の例示を明確化して示す」とされ、具体的には「病棟当直において、少数の要注意患者の状態の変動への対応について、問診等による診察、看護師等他職種に対する指示、確認を行うこと」「外来患者の来院が通常想定されない休日・夜間（例えば非輪番日であるなど）において、少数の軽症の外来患者や、かかりつけ患者の状態の変動について、問診等による診察、看護師等他職種に対する指示、確認を行うこと」が挙げられています。また、「休日・夜間に結果的に入院となるような対応が生じる場合があっても、『昼間と同態様の労働に従事することが稀』であれば、宿日直許可は取り消さない」とも書かれており、医療界がこの問題に苦慮していることがうかがわれます。

　それにしても、ここまで無理をしてでも医師の長時間労働を認めなければ日本の医療、とりわけ地域医療は維持することが不可能なほどの危機的状態にあるのかと思うと、いささか暗澹（あんたん）とした気分にならざるを得ません。国民の健康を確保するために医師の不養生を必要とする社会というのは、やはりどこかが歪んでいるような気がします。